氏名（漢字）※

姓		名
	例）漫画		例）太郎

氏名（フリガナ）※

姓		名
	例）マンガ		例）タロウ

郵便番号※

例）6580054 ※ハイフン（-）は入力しないでください。

都道府県/市区町村※

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それ以降の住所※

電話番号（半角数字）※

- -
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例）090-1234-5678

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